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建設(shè)項目環(huán)境影響報告表 (試行) 項目名稱 : 建設(shè)單位 (蓋章 ): 編制日期 年 月 日 國家環(huán)境保護(hù)總局制 環(huán) 境 影 響 評 價 資 格 證 書 (彩色原件縮印 1/3) 評價單位 (公章 ) 項目負(fù)責(zé)人: 評價人員情況 姓 名 從事專業(yè) 職稱 上崗證書號 職責(zé) 建設(shè)項目基本情況 項目名稱 建設(shè)單位 法人代表 聯(lián)系人 通訊地址 省(自治區(qū)、直轄市 ) 市 (縣 ) 聯(lián)系電話 傳真 郵政編碼 建設(shè)地點 立項審批部門 批準(zhǔn)文號 建設(shè)性質(zhì) 新建□改擴(kuò)建□技改□ 行業(yè)類別 及代碼 占地面積 (平方米 ) 綠化面積 (平方米 ) 總投資 (萬元 ) 其中:環(huán)保投 資(萬元 ) 環(huán)保投資占 總投資比例 評價經(jīng)費 (萬元 ) 預(yù)期投產(chǎn)日期 年 月 工程內(nèi)容及規(guī)模: 與本項目有關(guān)的原有污染情況及主要環(huán)境問題: 建設(shè)項目所在地自然環(huán)境社會環(huán)境簡況 自然環(huán)境簡況 (地形、地貌、地
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