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更新時間：2025.12.20
患-者-授-權(quán)-委-托-書

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患 者 授 權(quán) 委 托 書 委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡 床號 住院號 住址 電 話 身份證號 受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關(guān)系 住址 電 話 身份證號 本人于 年 月 日入住 醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實(shí) 施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利， 我鄭重委托 作為我的代理人，授權(quán)其： 1.代為了解本人病情； 2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)， 并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)， 其中包括以下 情形： ①對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時； ②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時； ③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、 農(nóng)村合作醫(yī)療、 社保患者等費(fèi)別， 為診治疾病而超出 報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時； ④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗(yàn)性治療時； ⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時 委 托 人簽名： （手印

公司授權(quán)委托書 (2)

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公司授權(quán)委托書 范本一 致： _________________公司 我單位現(xiàn)委托 ( 姓名 )作為我單位合法委托代理人，授權(quán)其代表我單位進(jìn)行 _____________設(shè)計工作。該委托代理人的授權(quán)范圍為： 代表我單位與你們進(jìn)行磋商、 簽署文件和處理 ______________活動有關(guān)的事務(wù)。在整個 __________過程中，該代 理人的一切行為，均代表本單位，與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承 擔(dān)該代理人行為的全部法律后果和法律責(zé)任。 代理人無權(quán)轉(zhuǎn)換代理權(quán)。特此委托。 代理人姓名： 性別： 年齡： 職務(wù)： 身份證號碼： (代理人簽字樣本 ) 日期： ___年___月___日 競標(biāo)申請人 (蓋章 )： 法定代表人 (簽字 )： 附：委托代理人身份證復(fù)印件 法定代表人身份證明及身份證復(fù)印件 范本二 委托人： _________ 性別： _________身份證號： _____

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