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更新時間：2025.12.07
西安市無機房電梯自檢報告樣本

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文件編號：09-02-2010 報告編號： 電梯定期自行檢查報告 （適用：無機房曳引驅(qū)動電梯） 使 用 單 位 使用單位地址 管 理 部 門 聯(lián) 系 人 聯(lián) 系 電 話 使用單位代碼 安全管理人員 維護保養(yǎng)單位 通力電梯有限公司西安分公司 聯(lián) 系 人 通力電梯 維 保 電 話 95105591 （通力電梯有限公司） 填 寫 說 明 1、本報告適用于無機房曵引驅(qū)動電梯的定期自行檢查。由檢查人員按照《電梯監(jiān)督檢驗和定 期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》要求，正確、真實填寫各個項目的檢查情況及檢查結(jié)果。各欄 應當填寫齊全，不得出現(xiàn)空欄。 2、本報告可由計算機打印輸出，也可用黑色或藍色鋼筆、簽字筆填寫，還可用印章填寫。單頁 內(nèi)各種填寫方式不得混用。字跡應清晰、工整，語言應規(guī)范通順，術語要標準，按法定的計量 單位填寫有關數(shù)據(jù)。 3、當報告中出現(xiàn)錯誤時允許扛改：將正確內(nèi)容填寫在其旁邊，并在改動

電梯機房

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電梯機房、井道土建交接檢驗記錄 090102□□ 090202□□ 工程名稱 施工單位 安裝單位 項目負責人 監(jiān)理（建設） 單 位 監(jiān)理工程師 ／ 項目負責人 土建設計圖號 制造商設計圖 檢驗日期 樓層數(shù) 同機房電梯數(shù) 同井道電梯數(shù) 土建結(jié)構(gòu) 序號 檢 驗 內(nèi) 容 設 計 要 求 檢測數(shù)據(jù) 偏差 數(shù)值 具體部位 1 機房高度 2 機房寬度 3 機房深度 4 承重梁位置 5 預留孔洞 6 吊鉤埋設位置 7 井道寬度 8 井道深度 9 頂層高度 10 標準層高 11 底坑深度 12 井道偏斜 13 混凝土梁間距 14 預埋鐵位置 15 層門尺寸 16 盒洞 召喚開關 17 樓層指示 檢查 意見 復檢 意見 參加 驗收 單位 施 工 單 位 安 裝 單 位 監(jiān)理（建設）單位 項目負責人 測量人員 項目負責人 測量人員 監(jiān)理工程師 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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