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中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書 建設(shè)項目衛(wèi)生審查申請書 項 目名 稱 申 請單 位 申 請日 期 中華人民共和國衛(wèi)生部制 2 項目名稱 及 編 號 負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人 申請單位 經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 單位地址 電話及郵編 工程地址 工程起止時間 占地面積 建造面積 項目類別 設(shè)計單位 建筑規(guī)模 總投資（萬元） 建設(shè)用途 申 報 材 料 編 號 材 料 名 稱 頁 數(shù) 3 衛(wèi)生設(shè)施： 申 請 單 位 公 章 年 月 日 主 管 部 門 意 見 （公章） 年 月 日 收 到 申 請 書 日 期 年 月 日 衛(wèi)生監(jiān)督人員 備注： 4 填 寫 說 明 1、 本申請書由建設(shè)項目單位填寫后報衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu) 2、填寫時使用黑色鋼筆或水筆， 文字要簡練， 字跡清楚， 不得有涂改現(xiàn)象， 空格處以 “無” 字填寫，所有申報資料須逐頁加蓋公章，如企業(yè)尚無公章，法人或者業(yè)主須逐頁簽字并 加蓋私章。 3、“項目類別”一欄填寫新建，
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3 , . s , , , 建 設(shè) 項 目 竣 工 驗 收 申 請 書 項目名稱 申請單位 申請日期 沈陽市衛(wèi)生局衛(wèi)生行政審批辦公室制 項目名稱 負(fù)責(zé)人 申請單位 經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 單位地址及郵編 聯(lián)系人及電話 工程地址 建筑面積 項目類別 設(shè)計單位 總投資（萬元） 建設(shè)用途： 告知事項：《衛(wèi)生行政許可管理辦法》規(guī)定，申請人提供虛假材料或者隱瞞真實情況的，衛(wèi)生行政部門 不予受理或者不予許可，并給予警告，申請人在一年內(nèi)不得再次申請該許可事項。 許 可 申 請 衛(wèi)生局 : 本申請人保證：本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，如有不實之處，我 單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。
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